応募フォーム ●厳正な抽選を行い、ご当選者様へのe-mailをもって発表と代えさせていただきます。 ●※印のある項目は必須入力項目です。このページは、お客様の個人情報保護のため、SSLを用いた暗号化通信に対応しています。 ※お名前 ※ふりがな ※性別 男性女性 ※ご職業 選んでください 総務・経理職 その他事務職 営業職 販売職 研究・開発職 企画・調査職 宣伝・クリエイティブ職 商工自営業 農林水産業 役員・経営者 医師・弁護士など 教員 学生 公務員 専業主婦 フリーランス フリーター 家事手伝い 無職 求職中 その他 ※郵便番号 　半角数字　（例：1001000） ※都道府県 選んでください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外 ※ご住所 ※メールアドレス 　半角英数字 ※生年月日 　半角数字　（例：1975/07/07） ・ お一人様1回限りの受付となります。 ・ 14歳以下のお子様につきましては、保護者の方の同意のもとにご応募ください。 ・ ご応募に際し、お客様に入力いただいた情報はエキサイト（株）が、抽選、当選者へのプレゼント発送およびメールマガジン送付のために利用いたします。 ・ プレゼント発送に際し、賞品により、ご入力いただいた氏名・住所・メールアドレス等を賞品手配を委託する賞品提供会社に提供させていただく場合があります。この場合、賞品提供会社とは個人情報保護に関する適切な契約・約定を交わした上で、必要なセキュリティ措置を講じた上で個人情報の受け渡しを行います。提供された個人情報は、発送のため提供会社にて使用させていただくほか、同社サービスに関するご連絡に限定して利用されます。 ・ 正確な情報をご入力いただけない場合およびご登録の内容によって任意項目が空欄である場合、サービスの全て又は一部の提供ができない場合がありますのでご了承下さい。 ・ 当選に関する個別のお問合せへの回答はいたしかねますので、ご了承ください。 ・ 当選の権利を譲渡することはできません。 ・ ご入力いただいた内容について、開示・訂正・追加・削除・利用停止・消去・第三者提供停止またはお問合せを希望される場合は、下記までご連絡ください。     エキサイト株式会社　ウーマンエキサイト・ガルボカスタマーサポート   エキサイト株式会社　個人情報保護管理者　執行役員コンプライアンス・総務本部長

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